Betabloqueantes para el dolor torácico asociado con el consumo reciente de cocaína

Los autores incluyen:

Carlos Rangel Barrera, Richard G Shu, Lawrence D Lazar, Eric Vittinghoff, Priscilla Y Hsue, Gregory M Marcus

En afiliación con:

Facultad de Medicina de Harvard

Abstracto

Fondo

Aunque los betabloqueantes previenen eventos adversos tras un infarto de miocardio, están contraindicados cuando el dolor torácico se asocia al consumo reciente de cocaína. Las recomendaciones contra este uso de betabloqueantes se basan en estudios en animales, pequeños experimentos en humanos y anécdotas. Nuestro objetivo fue comprobar la hipótesis de que los betabloqueantes son seguros en este contexto.

Métodos

Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes consecutivos ingresados en el Hospital General de San Francisco, San Francisco, California, con dolor torácico y resultados positivos en pruebas toxicológicas de orina para cocaína, desde enero de 2001 a diciembre de 2006. Los datos de mortalidad se recopilaron del Índice Nacional de Muerte.

Resultados

De 331 pacientes con dolor torácico en el contexto de consumo reciente de cocaína, 151 (46%) recibieron un betabloqueante en urgencias. No se observaron diferencias significativas en los cambios electrocardiográficos, los niveles de troponina, la duración de la estancia hospitalaria, el uso de vasopresores, la intubación, la taquicardia o fibrilación ventricular, ni la mortalidad entre quienes recibieron y no recibieron un betabloqueante. Tras ajustar por posibles factores de confusión, la presión arterial sistólica disminuyó significativamente una media de 8,6 mmHg (intervalo de confianza del 95%: 14,7-2,5 mmHg) en quienes recibieron un betabloqueante en urgencias, en comparación con quienes recibieron su primer betabloqueante en planta ( p = 0,006). Durante un seguimiento medio de 972 días (rango intercuartil, 555-1490 días), después de ajustar los posibles factores de confusión, los pacientes dados de alta con un régimen de β-bloqueantes mostraron una reducción significativa en la muerte cardiovascular (cociente de riesgos, 0,29; intervalo de confianza del 95%, 0,09-0,98) ( P = .047).

Conclusión Los β-bloqueantes no parecen estar asociados con eventos adversos en pacientes con dolor torácico con consumo reciente de cocaína.

La cocaína es una sustancia ilegal utilizada por millones de estadounidenses. 1 Al impedir la recaptación de catecolaminas endógenas, la cocaína puede provocar vasoconstricción sistémica, vasoespasmo coronario, trombos y formación de placa y, al aumentar la contractilidad y la frecuencia cardíaca, un aumento de la demanda cardíaca de oxígeno. 2-4 Como bloqueador de los canales de sodio, la cocaína también puede ser proarrítmica, lo que podría provocar arritmias ventriculares malignas. 4 Debido a estos múltiples efectos, la cocaína puede desencadenar hipertensión grave, isquemia miocárdica, infarto de miocardio (IM) y muerte. 3 , 4 La enseñanza tradicional dicta que los β-bloqueadores están contraindicados en el contexto del dolor torácico asociado a la cocaína. Estudios previos sugieren que los β-bloqueadores pueden exacerbar el vasoespasmo coronario y los efectos tóxicos de la cocaína al crear una estimulación α-adrenérgica "sin oposición". 5 , 6 Las recomendaciones contra los β-bloqueantes en el contexto del dolor torácico asociado a la cocaína son comunes 3 , 7 y se han introducido en las guías cardiológicas recientes. 8 - 10 Estas recomendaciones se basan principalmente en informes de casos 11 , 12 y pequeños estudios en humanos basados en catéteres. 5 , 13 Cabe destacar que el único estudio basado en catéter que mostró un empeoramiento del vasoespasmo inducido por cocaína involucró propanolol intracoronario. 5 Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios clínicos a gran escala destinados a evaluar la seguridad de los β-bloqueantes sistémicos en el dolor torácico asociado a la cocaína. 3 Se ha demostrado definitivamente que los β-bloqueantes mejoran los resultados después del infarto de miocardio, 14 , 15 y la evidencia para retener esta terapia que puede salvar vidas en el contexto del dolor torácico asociado a la cocaína puede no ser lo suficientemente sólida. Si bien los pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína que reciben betabloqueantes pueden estar en riesgo, muchos también pueden obtener los mismos beneficios que se ofrecen a otras poblaciones con dolor torácico isquémico.

Un estudio reciente halló una menor incidencia de infarto de miocardio (IM) entre los consumidores de cocaína que recibieron betabloqueantes en urgencias. 16 Sin embargo, solo una pequeña proporción de estos pacientes ingresó con dolor torácico, y no se evaluó la mortalidad a largo plazo. Por lo tanto, para comprobar la hipótesis de que los betabloqueantes son seguros cuando se administran a pacientes con dolor torácico y consumo reciente de cocaína, estudiamos los resultados a corto plazo y la mortalidad a largo plazo en una cohorte de pacientes con dolor torácico con resultados positivos en la prueba toxicológica de orina para cocaína, que recibieron y que no recibieron betabloqueantes.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos ingresados en el Hospital General de San Francisco entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2006, con dolor torácico y resultados positivos en la prueba toxicológica de orina para cocaína. Los pacientes se identificaron con base en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) para dolor torácico, angina o malestar torácico y resultados positivos en la prueba toxicológica de orina para cocaína utilizando una base de datos electrónica previamente establecida y mantenida por la División de Medicina Interna del Hospital General de San Francisco, San Francisco, California (The Health Records Electronic Data Set o “THREDS”). Se excluyeron los pacientes con dolor torácico diagnosticado como de etiología pulmonar mientras estaban en el servicio de urgencias (como neumonía o embolia pulmonar). Dos revisores (CR y RGS) obtuvieron datos de cada paciente tanto de las historias clínicas en papel como del registro médico electrónico. Se realizó una búsqueda en el Índice Nacional de Defunciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. utilizando los nombres de los pacientes, los números de seguro social y las fechas de nacimiento para determinar las muertes que ocurrieron después del ingreso. El predictor principal fue la recepción de un β-bloqueante en el servicio de urgencias, y el resultado primario fue la muerte. Cabe destacar que el tratamiento del dolor torácico en el contexto de un consumo reciente de cocaína no estuvo determinado por ningún protocolo establecido, y el uso de β-bloqueantes quedó a criterio de los médicos tratantes. Los predictores secundarios incluyeron la recepción de cualquier β-bloqueante durante la hospitalización y el alta con un régimen de β-bloqueantes. Los resultados secundarios incluyeron el nivel máximo de troponina en las primeras 24 horas de ingreso, la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular que requirieron desfibrilación, la necesidad de intubación y la necesidad de agentes vasopresores. La muerte cardiovascular, determinada por los certificados de defunción del Índice Nacional de Defunciones, también fue un resultado secundario. Se registraron la presión arterial sistólica (PA) y el electrocardiograma (ECG) registrados justo antes y justo después de la recepción de un β-bloqueante; Se compararon los cambios en la presión arterial y los hallazgos del ECG entre quienes recibieron betabloqueantes en urgencias (en el momento más próximo a la ingestión de cocaína y al inicio del dolor torácico) y quienes solo recibieron betabloqueantes tras el traslado a la planta de hospitalización. Cuando se disponía de datos de la hospitalización índice o posteriores a esta, también se registraron los informes de ECG, pruebas de esfuerzo y cateterismos cardíacos obtenidos en el Hospital General de San Francisco.

Se realizaron análisis para examinar cualquier nivel anormal de troponina I (incluyendo niveles en el rango "indeterminado") y el nivel de troponina I en el rango de IM. Se utilizaron los siguientes ensayos para troponina I: el sistema Bayer Immuno 1 (Bayer Corporation, Diagnostics Division, Tarrytown, Nueva York) antes de junio de 2003; el Bayer ADVIA Centaur (Bayer Corporation, Diagnostics Division) de junio de 2003 a enero de 2005; y el inmunoensayo sándwich Siemens Centaur de 3 sitios utilizando quimioluminiscencia directa (Siemens Medical Solutions, Tarrytown, Nueva York) de febrero de 2005 a diciembre de 2006. Un nivel positivo de troponina inferior a 1,5 ng/ml (para calcular como microgramos por litro, multiplicar por 1,0) se consideró indeterminado, y un nivel de troponina superior a 1,5 ng/ml se consideró que representaba un IM agudo. Los niveles de troponina en el rango indeterminado o infarto agudo de miocardio se consideraron positivos.

Un resultado positivo en la prueba de cocaína se determinó mediante la presencia de benzoilecgonina, su metabolito, en muestras de orina obtenidas mientras el paciente se encontraba en urgencias. De junio de 1993 a octubre de 2003, esto se realizó mediante el método SYVA EMIT—Emit II Plus Cocaine Metabolic Assay (Syva Company, Dade Behring Inc, Cupertino, California). Después de diciembre de 2003, se utilizó el ensayo Thermo Scientific Microgenics Cedia Assay (Microgenics Corporation, Fremont, California). El valor de corte para la detección de benzoilecgonina en ambos ensayos fue de 300 ng/ml. 17

Las variables continuas con distribución normal se presentan como media (DE); las variables continuas que no se distribuyeron normalmente se presentan como mediana y rango intercuartil (RIC). Las variables continuas se compararon mediante pruebas t (pareadas si correspondía) y pruebas de rangos con signo de Wilcoxon o de suma de rangos según correspondía. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba χ2. Se realizó un análisis multivariado mediante análisis de regresión lineal para resultados continuos (p. ej., PA) y utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox para el tiempo hasta la muerte. La validez de los modelos de regresión lineal se verificó comprobando la normalidad de los residuos y la igualdad de varianzas por cada predictor dicotómico. Verificamos el supuesto de riesgos proporcionales de 2 maneras: primero, probamos la correlación entre los residuos escalados de Schoenfeld y el tiempo, y segundo, graficamos las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier contra las curvas de supervivencia ajustadas bajo el modelo, según la recepción de β-bloqueantes. No se encontraron violaciones aparentes del supuesto. Los coeficientes de regresión y los cocientes de riesgo (HR) se presentan como estimaciones puntuales con intervalos de confianza (IC) del 95 %. Las covariables se seleccionaron para su inclusión en el modelo multivariante según la convención o su valor nominal (p. ej., edad y sexo) o si se asociaban tanto con el predictor como con el resultado, con un valor de p < 0,20. Los valores de p bilaterales < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el software Stata versión 9.2 (StataCorp, College Station, Texas).

Resultados: Características basales

Un total de 331 pacientes fueron ingresados con dolor torácico y se encontró que tenían un resultado positivo en la prueba toxicológica de orina para cocaína durante el período de seguimiento de 5 años. Todos menos 3 fueron ingresados a través del servicio de urgencias; de ellos, 151 (46%) recibieron un β-bloqueante en el servicio de urgencias. El tipo y la vía de administración del β-bloqueante administrado para esa primera dosis fue metoprolol intravenoso en 113 (74%), metoprolol oral en 17 (11%), labetalol intravenoso en 18 (12%), labetalol oral en 3 (2%), atenolol oral en 1 (1%) y propranolol oral en 1 (1%). El paciente proporcionó antecedentes de consumo de cocaína dentro de las 48 horas previas a la presentación y se documentó en el historial médico en 94 (30%) pacientes; según esos antecedentes, la cocaína se consumió más recientemente una mediana de 24 horas (RIC, 12-48 horas) antes de la visita al servicio de urgencias.

La Tabla 1 muestra las características basales de los pacientes que recibieron y no recibieron un betabloqueante en urgencias. Los pacientes que recibieron betabloqueantes en urgencias eran mayores, presentaban una presión arterial sistólica inicial más alta y, con mayor frecuencia, antecedentes de hipertensión. También era más probable que tomaran inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), estatinas y aspirina de forma ambulatoria.

La mayoría de los pacientes (n = 214 [65%]) recibieron un betabloqueante en algún momento de su hospitalización. Además de mostrar diferencias similares a las observadas al comparar pacientes que recibieron betabloqueantes en urgencias con aquellos que no, quienes recibieron un betabloqueante en algún momento de su hospitalización presentaron con mayor frecuencia un diagnóstico previo de enfermedad coronaria (30% frente a 19%; p = 0,04), se habían sometido con mayor frecuencia a una cirugía de revascularización coronaria (6% frente a 1%; p = 0,03) y recibían con mayor frecuencia tratamiento ambulatorio con betabloqueantes (43% frente a 12%; p < 0,001). Como se esperaba, el tiempo transcurrido desde el triaje inicial hasta la recepción de un β-bloqueante en el departamento de urgencias (mediana, 100 minutos; RIQ, 49-279 minutos) fue significativamente más corto que el tiempo transcurrido desde el triaje hasta la primera recepción de un β-bloqueante en los que recibieron su primera dosis en la sala del hospital (mediana, 1070 minutos; RIQ, 691-1878 minutos; P < .001).

Resultados durante la hospitalización

Los pacientes que recibieron un betabloqueante en urgencias experimentaron una disminución de la presión arterial sistólica (mediana de cambio: −8 mmHg; RIQ: −21 a 3 mmHg); esta disminución fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico que la observada en los pacientes que recibieron su primer betabloqueante en la sala de hospitalización (mediana de cambio: +5 mmHg; RIQ: −17 a 4 mmHg [ p = 0,003]). En la tabla 2 se muestran otros medicamentos administrados a los pacientes que recibieron y a los que no recibieron un betabloqueante en urgencias . Después de ajustar otros medicamentos antihipertensivos recibidos en el momento de la primera administración de un β-bloqueante (incluyendo nitroglicerina, bloqueantes de los canales de calcio, IECA o ARA II, benzodiazepinas, hidralazina y clonidina) en un modelo de regresión lineal, los que recibieron un β-bloqueante en el departamento de urgencias tuvieron una disminución media de 8,6 mm Hg mayor en la presión arterial sistólica (IC del 95 %, disminución de 14,7 a 2,5 mm Hg mayor) que los que recibieron un β-bloqueante en la sala del hospital ( P = 0,006).

No hubo diferencias significativas en los hallazgos iniciales del ECG ni en los cambios posteriores del ECG entre los que recibieron y los que no recibieron β-bloqueantes en el servicio de urgencias ( Tabla 3 ). Las proporciones con niveles de troponina positivos o con niveles de troponina en el rango de MI tampoco fueron diferentes entre los 2 grupos. El nivel máximo de troponina de los 36 pacientes que recibieron β-bloqueantes que tenían un nivel elevado de troponina (mediana, 1,4 ng/mL; RIQ, 0,3 a 6,4 ng/mL) no fue significativamente diferente del nivel máximo de troponina de otros pacientes (mediana, 1,0 ng/mL; RIQ, 0,2 a 12,4 ng/mL [ P = ,78]). Se observaron resultados similares al restringir el análisis solo a los que recibieron un β-bloqueante dentro de las 6 horas posteriores a la presentación (más próximo al momento del consumo de cocaína). No hubo diferencias significativas en eventos catastróficos (como requerir intubación, agentes vasopresores, desarrollar arritmias ventriculares malignas o muerte), ni hubo una diferencia en la duración de la estadía entre los que recibieron y los que no recibieron un β-bloqueante en el departamento de emergencias.

Características de descarga

Un total de 124 pacientes fueron dados de alta con un régimen de betabloqueantes: 68 (55%) con metoprolol, 31 (25%) con atenolol, 19 (15%) con labetalol, 4 (3%) con carvedilol y 2 (2%) con propranolol. Los pacientes dados de alta con un régimen de betabloqueantes tenían mayor probabilidad de ser mayores, tener antecedentes de hipertensión y de enfermedad coronaria; también tenían mayor probabilidad de recibir el alta con un régimen de aspirina, estatinas y nitroglicerina.

Mortalidad

De los 317 pacientes con información disponible del Índice Nacional de Muertes, 45 (14%) murieron durante un seguimiento medio de 972 días (RIC, 555-1490 días). Dieciocho (12%) de los que recibieron un β-bloqueante en el DE y 27 (16%) de los que no recibieron un β-bloqueante en el DE murieron ( P = .38). Catorce (12%) de los dados de alta con un régimen de β-bloqueante murieron frente a 29 (15%) de los que no fueron dados de alta con un régimen de β-bloqueante ( P = .44). Según los datos del certificado de defunción, 19 (42%) de estos pacientes murieron por causas cardiovasculares. Ni la recepción de un β-bloqueante (ya sea en el DE o en cualquier momento durante la hospitalización) ni ser dado de alta con un régimen de β-bloqueante se asoció con la mortalidad incidente ( Tabla 4 ). Estos hallazgos persistieron tras descartar a quienes recibían o eran dados de alta con un régimen de labetalol. Las personas con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal terminal, niveles positivos de troponina y función sistólica moderada a grave tuvieron mayor probabilidad de fallecer. No se detectó un beneficio o perjuicio claro de los betabloqueantes al restringir el análisis a las personas con insuficiencia cardíaca congestiva, niveles positivos de troponina, infarto de miocardio o función sistólica reducida.

El ajuste por posibles factores de confusión no modificó significativamente ninguno de los resultados relacionados con la administración de betabloqueantes en urgencias ni en ningún momento de la hospitalización como predictores de mortalidad incidente. Tras el ajuste por posibles factores de confusión (como edad, raza, sexo, enfermedad renal terminal, uso ambulatorio de IECA o ARAII y alta con tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio), el alta con tratamiento con betabloqueantes mostró una tendencia hacia un menor riesgo de muerte (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 0,53; IC del 95 %: 0,26-1,08 [ p = 0,08]).

El alta con un régimen de β-bloqueantes no afectó significativamente la muerte cardiovascular incidente (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,64; IC del 95 %, 0,2-2,0 [ P = 0,44]). Después de ajustar por posibles factores de confusión (incluyendo edad, raza, sexo, antecedentes de enfermedad renal terminal, uso ambulatorio de IECA o ARA II, un nivel positivo de troponina y alta con un régimen de bloqueadores de los canales de calcio), el alta con un régimen de β-bloqueantes se asoció con una reducción estadísticamente significativa del 70 % en el riesgo de muerte cardiovascular (HR, 0,29; IC del 95 %, 0,09-0,98 [ P = 0,047]). Eliminar a los individuos dados de alta con un régimen de labetalol y carvedilol de este análisis no cambió los resultados.

Comentario

Los betabloqueantes no parecieron ser perjudiciales para los pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína. Específicamente, no hubo evidencia de aumento de la presión arterial, aumento de los niveles de troponina, empeoramiento de los cambios en el ECG, mayor necesidad de intubación o agentes vasopresores, arritmias ventriculares malignas más frecuentes o más muerte en pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína que recibieron betabloqueantes en el servicio de urgencias en comparación con los que no los recibieron. Este hallazgo persistió después de restringir el análisis a aquellos que recibieron betabloqueantes dentro de las primeras 6 horas de la presentación. Además, los pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína dados de alta con un régimen de betabloqueantes mostraron una estimación puntual no significativa a favor de una disminución de la mortalidad general y, después del ajuste por posibles factores de confusión, mostraron una reducción estadísticamente significativa del 70% en la mortalidad cardiovascular.

Se cree que hay aproximadamente 2 millones de consumidores de cocaína en Estados Unidos, 1 y se estima que la droga está involucrada en más de 500 000 visitas a urgencias al año.18 La cocaína es un potente fármaco simpaticomimético que actúa bloqueando la recaptación de norepinefrina, dopamina y epinefrina en las terminales nerviosas adrenérgicas, lo que provoca vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la contractilidad cardíaca.2 Se ha descrito la formación de trombos en la arteria coronaria tras el abuso de cocaína, 19 y las propiedades bloqueadoras de los canales de sodio de la cocaína aumentan el riesgo de arritmias peligrosas.4

A pesar de la eficacia demostrada de los β-bloqueantes en el contexto de un infarto de miocardio, 14 , 15 se cree que potencialmente exacerban los efectos tóxicos cardiovasculares de la cocaína, 3 , 4 lo que lleva a recomendaciones oficiales contra su uso en el contexto de dolor torácico asociado a la cocaína.8-10 La evidencia contra el uso de β-bloqueantes en el dolor torácico en el contexto de un uso reciente de cocaína se basa en estudios en animales, que han demostrado un mayor riesgo de convulsiones leves, mayor mortalidad y mayor constricción del músculo liso vascular, 20-23 y pequeños estudios experimentales basados en catéteres en humanos.5, 13 Solo un estudio que incluyó la administración intracoronaria de propranolol demostró una potenciación de la vasoconstricción coronaria ; 5 el otro estudio no logró mostrar empeoramiento o mejoría de la vasoconstricción con labetolol intravenoso. 13 Un estudio clínico reciente respaldó la seguridad de los β-bloqueantes en el contexto del consumo de cocaína, pero no examinó específicamente a pacientes con dolor torácico y no fue diseñado para evaluar la mortalidad a largo plazo. 16 Hasta donde sabemos, nuestro estudio es la primera investigación de los efectos de los β-bloqueantes en el contexto del dolor torácico clínico asociado con el consumo de cocaína, y no pudimos demostrar ningún efecto adverso.

A pesar de la preocupación de que los betabloqueantes pudieran provocar una estimulación α-adrenérgica sin oposición en el contexto de la cocaína y provocar crisis hipertensivas, 24 observamos que el uso de betabloqueantes resultó en una reducción significativa de la presión arterial, incluso después de ajustar por el uso concomitante de antihipertensivos. Cabe destacar que la presión arterial inicial fue más alta en quienes recibieron betabloqueantes en urgencias, lo que facilita potencialmente la detección de una disminución de la presión arterial. Sin embargo, el hallazgo importante es que la adición de betabloqueantes no provocó un aumento de la presión arterial, como cabría esperar en caso de una verdadera estimulación del receptor α sin oposición. A pesar de examinar múltiples variables, como los niveles de troponina, los cambios en el ECG y la duración de la estancia hospitalaria, no pudimos detectar ninguna evidencia de toxicidad por betabloqueantes. Tampoco se observaron diferencias en eventos catastróficos, como los que requirieron intubación, agentes vasopresores o que provocaron arritmias ventriculares malignas o la muerte.

Un alarmante 14% de esta población de pacientes relativamente jóvenes falleció durante una mediana de seguimiento de poco más de 2,5 años. Cabe destacar que aquellos que fueron dados de alta con un régimen de β-bloqueantes tuvieron una disminución del 47% en la probabilidad de muerte ( P = .08) y una disminución estadísticamente significativa del 70% en el riesgo de muerte cardiovascular ( P = .047), lo que demuestra que estos fármacos pueden, de hecho, tener propiedades beneficiosas en esta población de pacientes. Cabe destacar que la disminución de la estimación puntual en la muerte cardiovascular probablemente esté sobreinflada y en parte relacionada con números relativamente pequeños en este análisis de subgrupos; es importante enfatizar que el extremo superior del IC del 95% para esta estimación incluye un HR de 0,98 (una disminución del 2% en la mortalidad cardiovascular).

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Dado que se trató de un estudio observacional y el médico prescriptor determinó el uso de betabloqueantes, no podemos descartar la posibilidad de que quienes recibieron betabloqueantes fueran, de alguna manera, más saludables o menos propensos a la toxicidad por betabloqueantes en aspectos que no medimos. Intentamos abordar esto informando sobre las diferencias en las características de los pacientes, demostrando que quienes recibían betabloqueantes eran, de hecho, generalmente menos saludables (p. ej., mayor edad, mayor hipertensión) que quienes no los recibían. Además, realizamos análisis multivariados ajustando por posibles factores de confusión cuando fue apropiado. De hecho, dado que aproximadamente la mitad de todos los pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína recibieron betabloqueantes en urgencias, incluso si existían factores de confusión por indicación, los fármacos fueron claramente seguros en una gran proporción de estos pacientes. Aunque el número de pacientes probablemente fue suficiente para excluir con confianza los grandes efectos (p. ej., tuvimos un poder del 80% para detectar una diferencia de proporciones del 5% frente al 11%, con un nivel α bilateral de 0,05), no podemos excluir la posibilidad de que los β-bloqueadores sean perjudiciales en algunos subgrupos. Aunque utilizamos el estándar de oro de las pruebas toxicológicas de orina para determinar la presencia de cocaína, no pudimos confirmar la hora exacta de la última ingestión. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que se documentó la hora informada de la última ingestión, no hubo diferencias entre los que recibieron y los que no recibieron β-bloqueadores. Además, nuestros análisis no fueron significativamente diferentes cuando se restringieron a los que recibieron β-bloqueadores dentro de las 6 horas del triaje inicial (más próximo en el tiempo a la última ingestión de cocaína). Dado que la prueba toxicológica de orina proporciona un "sí" o "no" dicotómico, no podemos excluir la posibilidad de que quienes recibieron betabloqueantes ingirieran dosis más bajas de cocaína. Sin embargo, dada la ausencia de diferencias iniciales en la presión arterial y los resultados clínicos, no pareció existir una diferencia clínicamente significativa en la dosis. Si bien algunos betabloqueantes, como el labetalol y el carvedilol, tienen propiedades alfabloqueantes que podrían minimizar los efectos tóxicos relacionados con la cocaína, estos fueron los betabloqueantes menos utilizados y su eliminación de nuestros análisis no modificó significativamente ninguno de nuestros resultados. Finalmente, no pudimos evaluar los comportamientos ni los tratamientos provisionales tras el alta y nos basamos únicamente en los datos obtenidos de la hospitalización índice y el Índice Nacional de Muertes para determinar la mortalidad a largo plazo. Solo un ensayo prospectivo aleatorizado puede abordar definitivamente la mayoría de estas limitaciones.

En conclusión, la administración de betabloqueantes a pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína parece ser segura e incluso podría ser beneficiosa. Nuestros pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína presentaron una alta tasa de mortalidad, y los betabloqueantes ambulatorios podrían ayudar a proteger contra la muerte cardiovascular.

Aceptado para publicación: 30 de noviembre de 2009.

Contribuciones del autor:

Concepto y diseño del estudio : Lazar, Hsue y Marcus. Adquisición de datos : Rangel y Marcus. Análisis e interpretación de datos : Rangel, Shu, Vittinghoff y Marcus. Redacción del manuscrito : Rangel, Shu y Marcus. Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante : Rangel, Shu, Lazar, Vittinghoff, Hsue y Marcus. Análisis estadístico : Vittinghoff y Marcus. Financiación obtenida : Rangel y Marcus. Apoyo administrativo, técnico y material : Shu y Hsue. Supervisión del estudio : Marcus.

La investigación original se puede encontrar en:

Rangel, C. (2010). B-bloqueantes para el dolor torácico asociado al consumo reciente de cocaína. Archivos de Medicina Interna , 170 (10), 874. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.115

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Palabras clave:

Betabloqueantes y dolor torácico por cocaína, Facultad de Medicina de Harvard, Betabloqueantes tras el consumo de cocaína, tratamiento del dolor torácico por cocaína, contraindicaciones de los betabloqueantes, cocaína, manejo del dolor torácico, riesgos cardiovasculares de los betabloqueantes, cocaína, tratamiento de emergencia para el dolor torácico por cocaína, infarto de miocardio con betabloqueantes, cocaína, terapia para el dolor torácico inducido por cocaína, controversia sobre los betabloqueantes y el consumo de cocaína.

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